幫窮人籌錢買藥

幫窮人籌錢買藥
製藥公司並不重視開發中國家疾病的治療市場，克利梅希望以開發利益動機，改變這個狀況。
撰文╱艾培爾（David Appell）
翻譯／黃敏芳

克利梅：利誘藥商生產疫苗
■提倡運用先行市場委託（AMC），使捐贈者在疫苗將以便宜的價錢賣給貧窮國家的情況下，同意為疫苗付出高價。
■製藥商是否能受到勸誘、而為被忽視的疾病製作疫苗？克利梅說：「如果你能讓這件事看起來夠有吸引力，他們就會做。」


那是個灰濛濛、下著毛毛細雨的三月天，在美國哈佛大學，經濟學家克利梅（Michael Kremer）回想他大學畢業後的那年（1985年），當時他任教於肯亞的高中。就在那年，他罹患了瘧疾，並且在痊癒過程中，看著其他肯亞同事的病情逐漸惡化下去。提到這裡，他的聲音染上了些許憂鬱，「疾病的負擔在那時是那麼清楚。」他嘆息似地說：「這是個很可怕的難關。把同樣的創業精神與努力，以及市場釋出的創意，投注在這些疾病的工作上，似乎是一件重要的事，」他乾笑了一下，好像他自己也不相信，「就好像在富裕國家對疾病所做的事一樣。」

瘧疾、愛滋病、結核病，以及一大堆鮮為富裕國家所知的疾病，這些重擔壓得貧窮國家喘不過氣來，而且他們無法負擔製藥公司制訂的藥劑價格。因而有些人可能會譴責製藥產業的利益導向，這正是克利梅想利用的一點。他所提倡的一個看法是，政府以及其他捐贈者，應該試著讓製藥業者對瘧疾或結核病疫苗感興趣，就如同他們對普通藥物市場感興趣一樣。「無論他們為乳癌做了什麼，我要他們對瘧疾做同樣的事。」他說道。

對於被忽視的疫苗，目前的研究及發展，主要透過公共部門與私人企業間的夥伴關係（PPP）來推動，這種夥伴關係讓這些疫苗的研究在過去的五年內蓬勃發展。像「國際愛滋疫苗計畫」這類的非營利團體，從捐贈者那邊得到了經費後，就把這些錢拿來跟生技公司和藥廠打交道。全球疫苗接種聯盟的副執行秘書查佛朗（Michel Zaffran）說，目前有越來越多的公司參與這件事，「不過現在的程度還不足以令人滿意。」援助團體則跟製藥者協商，希望他們能夠為貧窮國家製造疫苗，不過製藥業者唯恐這樣做將會把疫苗的價錢砍成眾所不樂見的價格。

克利梅則提倡為疫苗建立一種人造市場。捐贈者可以承諾為某種可行的疫苗支付一個總金額，範圍在數億美元到50億美元之間。一旦疫苗製成，捐贈者就能以高單價買下每劑疫苗，直到總金額用完為止；然後，製藥公司就有義務以低價將疫苗提供給貧窮國家。「這個想法很簡單，而且直擊問題的核心：開發中國家沒有足夠的市場來吸引製藥產業。」生物技術產業協會全球衛生組織（BVGH）創辦人泰勒（Wendy Taylor）如此評論。

41歲的克利梅是1997年麥克阿瑟獎的獲獎人，他善於為開發中國家的問題草擬制度上的調整。為了減輕開發中國家的負債，他主張國際社會應該將那些可憎政府的貸款，視為獨裁統治者自己的貸款；也許應該勸阻銀行或其他私人貸方與那些獨裁者之間的借貸。為了打破貧窮國家古文物的黑市交易，他提議將這些藝術品出租給博物館。

克利梅在1998年首次嘗試接觸到疾病治療的金錢獎勵，當時他正在研究公共部門如何買下有效疫苗的所有專利權。一年後，克利梅跟哥倫比亞大學的發展經濟學家薩克斯（Jeffrey D. Sachs，本刊〈永續發展〉專欄作者）有了一場令人振奮的對話。於是，這個概念發展為「疫苗購買基金」，捐贈者可以承諾購買已經製成的疫苗，而這也是世界銀行所建議的想法。「我們倆都相當熱中於這個買下所有產品的主意。」克利梅說道。在某個討論會上，薩克斯和克利梅在國際援助團體和製藥界的與會者面前介紹了這個概念，那些人都不是那麼好說服的角色。

不過，克利梅沒有被嚇倒，後來還發表了兩篇論文，列出這個概念的原理、設計上的挑戰以及交易的部份。他想像這種購買承諾的方式是一種長期契約，其中詳列臨床診斷、設立獨立的評審委員會，以及要求那些想要疫苗的貧窮國家共同支付的少部份金額。

「進行這個概念的細節會使事情變得大不相同，」克利梅承認。交易是根據「承諾支付金額」的結構來決定。這個結構可以是競爭性的，也就是提供獎金給第一家發展出疫苗的公司；也可以是較為市場化的方法，即可以購買任何符合臨床需求的產品。克利梅表示，捐贈者經由明智決定承諾購買的藥劑價格和數量後，可以選擇要獎勵原始疫苗的快速發展，或是引入往後可能較優越的產品。

某個批評聲浪則認為，現在稱為「先行市場委託（AMC）的購買承諾，將鼓勵製藥業使用那些被拋棄、較為次等的候補疫苗。對於克利梅來說，這是個整體性問題：「如果有某些東西他們認為具有10%機會，我也希望他們把那些東西拿到檯面上來。」

為了成功，購買承諾必須把製藥業者提供疫苗給單一買家的風險降到最低。單一買家，也就是捐贈者，在疫苗發展出來之後，可能會想要以盡可能低的價錢來購買疫苗。美國政府的生物防禦計畫中就提到這樣的危險性，這個計畫於2004年頒佈，為了防禦潛在恐怖份子的威脅，10年內將提撥56億美元以刺激疫苗及藥物的開發，而且美國政府已經從幾家生技公司購買了藥劑。但是目前生物防禦計畫的原始規定已做了更改，讓行政官員能夠斟酌是否購買藥劑、要花多少錢，以及用什麼樣的價錢來購買藥劑，而某些已經花了數百萬美元開發藥物的公司，可能落到沒半個顧客的下場。

在美國全球發展中心，克利梅是一位外來研究員，他在2003年召集了一個團隊，目的是為了研究購買承諾的可行性。團隊成員有經濟學家、律師、公共衛生專家以及製藥產業的代表，這個團體於去年發表他們的建議，其中還包括一些合約的樣本。它提倡讓許多公司來共同分擔一個AMC，在某種程度上這是為了吸引更多製藥產業的參與，而且在環境有所改變的時候，允許貧窮國家可以拒絕購買疫苗。這份努力受到七大工業國（G7）的注意。去年12月的會議中，G7要求世界銀行為六種疾病中的其中一種，提供一份實驗性的提案。這六種疾病分別是：瘧疾、愛滋病、結核病、輪狀病毒、肺炎雙球菌以及人類乳頭瘤病毒。

製藥公司堅稱，AMC可能會和PPP進行競爭。不過克利梅強調，在設計上，只有在疫苗完成的時候，購買承諾才需要和基金聯合在一起。「早先的確有傾向要把這個夥伴關係做為預付基金的另一個選擇，」他承認，「我們不打算從這裡拿掉公共部門的部份。」

事實上，讓製藥產業、捐贈者和公共部門整合在一起似乎是AMC運作的關鍵。製藥業面對的不確定性包括貧窮國家願意購買的疫苗數量，以及如何預先設定長期的價格。G7已經要求世界銀行和全球疫苗接種聯盟（GAVI）協助改進需求的預測，以及其他實行上的議題。國際愛滋疫苗計畫（IAVI）的赫克特（Robert Hecht）指出，國際間在疫苗的採購系統、管理義務的法律及智慧財產方面，都需要進一步的發展。「有許多人懷疑這是否能真的運作，同時有很多人希望這能夠成真。」查佛朗說道。

如果克利梅因為過於熱中而出錯，部份是因為他希望幫助那些他所認識、有著相似命運的肯亞人；部份是因為他相信身為一位在組織權力之中的經濟學家，有能力讓動機具體化。「在開發中國家如何制定藥劑價格，是個傾向於在取得與獎勵之間進行爭論的議題，」他說，也就是貧窮對上利益。「在這個爭論中，雙方都是使用現有的體制。我試著找出方法，好讓市場朝向對民眾有益的方向運作。」

【本文轉載自科學人2006年8月號】